返回首页 | 设为首页 | 加入收藏
| 当前栏目 >> 在线报名

营员申请表下载.doc 

“烧伤儿童夏令营”入营儿童申请表

 

申请者姓名

 

性别

 

年龄

 

籍贯

 

所在学校

 

年级

 

特长

 

性格特点

 

身高

 

体重

 

父亲

 

联系电话

 

工作单位

 

 

E-mail

 

QQ号

 

母亲

 

联系电话

 

工作单位

 

 

E-mail

 

QQ号

 

医生姓名

 

联系电话

 

E-mail/QQ

 

医生所在单位名称

 

医院地址

 

入营儿童信息

受伤时间

 

伤后时间

 

烧伤总面积

 

烧伤部位

 

深度

浅二度

 

深二度

 

三度

 

瘢痕部位

 

功能障碍部位

 

目前功能状态

自己行走

 

自己穿衣

 

自己吃饭

 

自己洗漱

 

自己如厕

 

 

l     请提供申请儿童的照片一组,包括:免冠面部正面,瘢痕部位正侧面。

2    在填写本申请表的同时,请同时完成儿童心理调查表一份,一并随邮件发来。

3     请提供申请儿童身份证或户口本复印件,如有陪同人员参加,请填写陪同人员信息表并提供身份证复印件。

4     本次活动参营儿童每人需缴300元,来回交通费自理,陪同人员全部费用自理。

5     为防丢失,邮件请寄挂号或专递,地址:重庆市西南医院烧伤研究所  周亚琴(收),邮政编码400038

6     有任何疑问,可电话联系:18716371413(周亚琴),E-mail:burncamp_swh@163.com ,QQ号:418462899,QQ群号:287487818

“烧伤儿童夏令营”入营儿童陪同人员信息

 

陪同者姓名

 

性别

 

年龄

 

籍贯

 

所在单位

 

职业

 

身高

 

体重

 

特长

 

需陪同原因

 

是否同意本次活动费用自理

 

联系电话

 

QQ号

 

E-mail

 

营员申请表下载.doc 

 

——“春苗烧烫伤儿童夏令营”在第三军医大学西南医院正式开营.来自全国各地的十四位烧伤患儿参加了本次夏令营.     “希望我国的烧烫伤儿童不仅能在伤后尽快回归社会,更能勇敢健康地成长.”西南医院烧伤研究所所长吴军教授在开营仪式上... [查看>>]
咨询热线:023-68773037
地址:重庆市沙坪坝区西南医院烧伤研究所
Email:burncamp_swh@163.com


友情链接:成都钢格板 | 贵州钢格板 | 重庆钢格板 | 电磁阀 | 云南钢格板 | 成都格栅板 | 重庆催乳师